Simulacro Práctico 13: Simulacro 13: Endodoncia Regenerativa (Revascularización), Técnica de Hall y Complicaciones de la Pulpotomía

CASO CLÍNICO 37

CASO CLÍNICO 1. ENDODONCIA REGENERATIVA EN PRIMER MOLAR PERMANENTE JOVEN NECRÓTICO

Edad del paciente: 8 años y 6 meses

Peso corporal: 27 kg

Antecedentes médicos / Anamnesis: Niño sin patología médica previa. Buen estado general.

Motivo de consulta: Madre refiere que el niño presenta molestia leve y masticación incómoda en la muela inferior izquierda (36).

Exploración clínica intra y extraoral: Molar 36 con lesión de caries oclusodistal profunda penetrante con afectación pulpar. Pruebas de vitalidad pulpar frías y eléctricas negativas. Percusión vertical ligeramente dolorosa. Sin fístula ni tumefacción mucosal visible.

Hallazgos radiográficos: Radiografía periapical del 36 muestra raíces inmaduras con ápices ampliamente abiertos en embudo (estadio 8 de Nolla), paredes dentinarias radiculares muy delgadas y radiotransparencia periapical circunscrita de 3 mm en raíz mesial.

Pregunta 1 Sin contestar

De acuerdo con el Capítulo 17 de Barbería y Maroto, ¿cuál es la ventaja biológica determinante de la endodoncia regenerativa (revascularización) frente a la apicoformación con tapón de MTA en un molar permanente inmaduro necrótico?

A Que no requiere ningún tipo de irrigación ni aislamiento. B Que promueve la formación continuada de tejido mineralizado intrarradicular, permitiendo el incremento de la longitud de la raíz y el engrosamiento de las paredes dentinarias, lo que disminuye el riesgo de fractura. C Que garantiza que el diente erupcione 5 mm más allá del plano oclusal. D Que transforma el molar permanente en un diente temporal reabsorbible.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN BIOLÓGICA: La apicoformación con MTA crea un tope apical artificial pero deja la raíz con paredes delgadas y cortas; en contraste, los procedimientos de revascularización/regeneración pulpar permiten que células madre de la papila apical (SCAP) generen tejido vital que engruesa las paredes radiculares e incrementa la longitud radicular, fortaleciendo biomecánicamente el diente.

Pregunta 2 Sin contestar

En la primera sesión de desinfección en un protocolo de revascularización pulpar, ¿por qué está contraindicada la instrumentación mecánica agresiva de las paredes del conducto?

A Porque las limas de endodoncia no caben en conductos inmaduros. B Porque las paredes dentinarias son sumamente delgadas y frágiles, y el limado mecánico eliminaría la escasa dentina disponible y destruiría las células madre multipotenciales de la papila apical. C Porque los anestésicos no hacen efecto si se usan limas. D Porque el limado mecánico desvía la oclusión hacia distal.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN BIOLÓGICA: La base de la endodoncia regenerativa es la desinfección puramente química mediante irrigación suave y medicación intraconducto, evitando el raspado mecánico agresivo para preservar la integridad de las finas paredes radiculares y salvaguardar las células madre vitales alojadas periapicalmente.

Pregunta 3 Sin contestar

¿Qué protocolo de irrigación química suave y concentración de hipoclorito de sodio se recomienda para preservar la viabilidad de las células madre de la papila apical (SCAP)?

A NaOCl al 1,5% a baja presión con aguja de ventilación lateral, seguido de abundante suero salino estéril y EDTA al 17%. B NaOCl al 10% caliente proyectado a alta presión más allá del ápice. C Alcohol puro de 96 grados mezclado con ácido sulfúrico. D Agua de grifo sin ningún antiséptico.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción A):

JUSTIFICACIÓN FARMACOLÓGICA Y PROTOCOLO: Concentraciones altas de NaOCl (5,25%) son citotóxicas para las SCAP. El protocolo actual de la AAE y Barbería & Maroto recomienda NaOCl al 1,5% irrigado con aguja de salida lateral sin presurización, seguido de EDTA al 17%, que libera factores de crecimiento de la matriz dentinaria y favorece la diferenciación odontoblástica.

Pregunta 4 Sin contestar

En la segunda sesión, tras verificar la ausencia de síntomas y fístula, ¿cómo se induce la formación del andamiaje biológico en el interior del conducto?

A Inyectando cemento de ionómero de vidrio hasta el ápice. B Sobrepasando el foramen apical 2 mm con una lima precurvada fina (número 15 o 20) para irritar la papila apical y provocar un sangrado controlado que llene el conducto hasta el límite amelocementario formando un coágulo de fibrina rico en factores de crecimiento. C Llenando el conducto con conos de plástico termoplásticos rígidos. D Aspirando todo el aire hasta crear un vacío absoluto sin sangre.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN TÉCNICA: La inducción del sangrado apical genera un coágulo sanguíneo intrarradicular que actúa como andamio proteico natural cargado de factores de crecimiento autólogos y células madre que colonizan el conducto para formar nuevo tejido vascularizado y mineralizante.

Pregunta 5 Sin contestar

Para el control del dolor inflamatorio intenso tras la instrumentación apical en este paciente de 27 kg, se opta por metamizol magnésico en gotas (500 mg/ml, 1 ml = 20 gotas) a 15 mg/kg por toma. ¿Cuántas gotas corresponden administrar en cada toma?

A 8 gotas por toma. B 16 gotas (aprox. 0,8 ml = 405 mg) por toma. C 25 gotas por toma. D 35 gotas por toma.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN FARMACOLÓGICA Y CÁLCULO: Dosis requerida = 27 kg × 15 mg/kg = 405 mg por toma. Concentración: 500 mg/ml; 1 ml = 20 gotas (25 mg por gota). Número de gotas = 405 mg / 25 mg/gota = 16,2 gotas ≈ 16 gotas por toma.

CASO CLÍNICO 38

CASO CLÍNICO 2. LA TÉCNICA DE HALL EN EL MANEJO DE CARIES EN MOLARES TEMPORALES

Edad del paciente: 4 años y 3 meses

Peso corporal: 15 kg

Antecedentes médicos / Anamnesis: Niña con fobia dental severa (Escala de Frankl tipo 1: definitivamente negativa). Rechaza tajantemente la colocación de anestesia local y la turbina.

Motivo de consulta: Madre acude preocupada por caries interproximal en la muela de leche inferior derecha (84).

Exploración clínica intra y extraoral: Molar 84 presenta caries de esmalte y dentina en cara distal sin cavitación marginal masiva. Encía marginal normal, sin dolor a la palpación ni percusión. La niña no permite la anestesia infiltrativa ni el aislamiento con dique de goma.

Hallazgos radiográficos: En la aleta de mordida se observa lesión cariosa que alcanza el tercio medio de la dentina en distal del 84, con una banda radiopaca gruesa de dentina sana pulpar. No hay afectación en furca ni sintomatología de pulpitis irreversible.

Pregunta 6 Sin contestar

De acuerdo con el Capítulo 16 de Barbería y Maroto, ¿en qué consiste conceptualmente la Técnica de Hall para la restauración de molares temporales con caries?

A En la colocación de una corona preformada de acero inoxidable empujada y cementada con ionómero de vidrio SIN preparación cavitaria, SIN eliminación de tejido cariado y SIN anestesia local. B En la extracción seriada de todos los molares temporales afectados bajo anestesia general. C En la apertura de la cámara pulpar con fresas de carburo a baja velocidad sin anestesia. D En la aplicación repetida de barniz de flúor cada 24 horas durante 3 meses sin sellado.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción A):

JUSTIFICACIÓN CLÍNICA: La Técnica de Hall es un enfoque biológico mínimamente invasivo donde la corona metálica se asienta directamente sobre el molar temporal cariado sin tallado ni remoción de caries previa, confiando en el sellado marginal con ionómero de vidrio para aislar la placa bacteriana de su aporte nutricional, deteniendo la caries.

Pregunta 7 Sin contestar

¿Cuál es el fundamento biológico que explica que la caries detenida bajo la corona de Hall no progrese hacia la pulpa?

A El cemento de ionómero de vidrio emite rayos ultravioleta que destruyen el ADN bacteriano. B El sellado marginal hermético priva a las bacterias cariogénicas del aporte exógeno de carbohidratos y sustratos orales, induciendo una modificación ecológica de la biopelícula hacia un estado latente y la aposición de dentina esclerótica y reparadora pulpar. C Las bacterias mutan en células epiteliales protectoras de la dentina. D El acero inoxidable absorbe la dentina desmineralizada hasta hacerla desaparecer.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN MICROBIOLÓGICA: Al aislar herméticamente la cavidad del ecosistema bucal y de los nutrientes de la dieta, las bacterias cariogénicas (Streptococcus mutans, Lactobacillus) no pueden producir ácidos metabólicos; la biopelícula se inactiva y la pulpa reacciona formando dentina terciaria reparativa.

Pregunta 8 Sin contestar

Si los puntos de contacto interproximales mesial y distal del 84 son muy apretados y dificultan el paso inicial de la corona de acero, ¿qué maniobra clínica previa está protocolizada en la Técnica de Hall?

A Desgastar los dientes vecinos con fresa de diamante sin anestesia. B Colocar separadores elásticos interdentales de ortodoncia durante 3 a 5 días antes de la cita de colocación de la corona para crear espacio por separación temporal. C Luxar el diente con un botador recto de 4 mm. D Doblar la corona por la mitad con un alicate plano.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN TÉCNICA: El uso de elastómeros de separación interproximal ortodóncicos colocados unos días antes crea el espacio fisiológico mínimo requerido para que los márgenes de la corona metálica se deslicen fácilmente a través de los contactos sin necesidad de tallado dental.

Pregunta 9 Sin contestar

Al asentar la corona de Hall en oclusión sin tallado oclusal previo, el molar queda en sobremordida prematura (contacto oclusal alto de 1 a 2 mm). ¿Cómo se resuelve esta alteración oclusal transitoria según los estudios referenciados en el manual?

A Tallar inmediatamente la superficie metálica de la corona hasta perforarla. B La oclusión se reequilibra de manera espontánea y fisiológica en un plazo de 2 a 4 semanas mediante una combinación de intrusión del molar coronado y erupción compensatoria del resto de la arcada, sin consecuencias articulares. C Desgastar todas las cúspides de los dientes antagonistas sanos. D Indicar reposo articular estricto con férula oclusal rígida de relajación durante un año.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN OCLUSAL Y BIOMECÁNICA: La literatura científica confirma que los niños tienen una altísima plasticidad dentoalveolar. El contacto oclusal prematuro inducido por la corona de Hall se compensa en 15 a 30 días sin sintomatología muscular ni daño a la articulación temporomandibular.

Pregunta 10 Sin contestar

Si la niña requiere paracetamol en solución oral (100 mg/ml) a 15 mg/kg cada 6 horas tras el procedimiento, ¿qué volumen corresponde por toma para su peso de 15 kg?

A 1,1 ml por toma. B 2,25 ml (aprox. 2,3 ml) por toma. C 3,5 ml por toma. D 4,5 ml por toma.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN FARMACOLÓGICA Y CÁLCULO: Dosis por toma = 15 kg × 15 mg/kg = 225 mg. Concentración = 100 mg/ml. Volumen = 225 mg / 100 mg/ml = 2,25 ml cada 6 horas.

CASO CLÍNICO 39

CASO CLÍNICO 3. FRACASO TARDÍO DE PULPOTOMÍA Y REABSORCIÓN RADICULAR INTERNA

Edad del paciente: 6 años y 2 meses

Peso corporal: 22 kg

Antecedentes médicos / Anamnesis: Niño sano, acude a revisión rutinaria semestral de odontopediatría.

Motivo de consulta: Asintomático. La madre no refiere dolor ni quejas por parte del niño.

Exploración clínica intra y extraoral: Molar 75 tratado mediante pulpotomía con formocresol y obturación de amalgama hace 9 meses en otro centro. A la inspección no hay movilidad patológica ni tumefacción, pero a la percusión vertical se detecta un sonido mate anormal en comparación con el 85.

Hallazgos radiográficos: En la radiografía de aleta de mordida y periapical del 75 se observa un ensanchamiento radiotransparente ovalado y asimétrico dentro del conducto radicular mesial que ha adelgazado la pared dentinaria y perforado hacia la zona interradicular (furca), con pérdida de hueso alveolar evidente en dicha área.

Pregunta 11 Sin contestar

De acuerdo con el Capítulo 14 de Barbería y Maroto, ¿cuál es el diagnóstico de la alteración radiográfica observada en el molar 75?

A Rizolisis fisiológica normal propia de la edad. B Reabsorción radicular interna patológica con perforación furcal secundaria a fracaso de la pulpotomía. C Dens in dente en dentición temporal. D Hipercementosis apical benigna.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN PATOLÓGICA: La dilatación ovalada radiotransparente que se origina en el espacio pulpar y adelgaza o perfora la pared radicular es una reabsorción interna patológica, una de las complicaciones más descritas del fracaso de pulpotomías realizadas con formocresol cuando existía una inflamación irreversible inadvertida en la pulpa radicular.

Pregunta 12 Sin contestar

¿Qué mecanismo histopatológico desencadena la reabsorción radicular interna destructiva tras una pulpotomía en un molar temporal?

A La transformación de los fibroblastos pulpares en ameloblastos secretores de esmalte dentro del conducto. B Una inflamación pulpar crónica mantenida en la pulpa radicular que induce la diferenciación de células mesenquimales en odontoclastos/dentinoclastos multinucleados que reabsorben la dentina desde la luz del conducto hacia el exterior. C La invasión de hongos cándida a través de la amalgama de plata. D La presión mecánica ejercida por el germen permanente subyacente que empuja la pulpa cameral.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN HISTOPATOLÓGICA: Cuando la pulpotomía se efectúa sobre una pulpa que ya presentaba inflamación crónica irreversible en la raíz, los mediadores inflamatorios y las citocinas reclutan odontoclastos que fagocitan la matriz dentinaria mineralizada de forma descontrolada desde el interior del conducto.

Pregunta 13 Sin contestar

¿Cuál es la conducta terapéutica indicada ante este molar 75 con reabsorción radicular interna perforante a la furca y lisis ósea?

A Rehacer la pulpotomía colocando más formocresol sobre la perforación. B Exodoncia del molar 75 y colocación inmediata de un mantenedor de espacio adecuado. C Dejar el diente en boca sin intervenir hasta los 12 años. D Aplicar flúor tópico cada 48 horas sobre la encía.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN TERAPÉUTICA: Una reabsorción interna que ha perforado la raíz y se asocia a pérdida ósea en la furca no es susceptible de tratamiento endodóntico conservador en dentición temporal. El diente debe extraerse para proteger el germen permanente subyacente de infecciones y secuelas morfológicas, instaurando el mantenimiento del espacio.

Pregunta 14 Sin contestar

Considerando que el primer molar permanente inferior izquierdo (36) aún no ha erupcionado en la arcada, ¿qué mantenedor de espacio está formalmente indicado tras la exodoncia del 75?

A Mantenedor fijo de extremo libre con zapato distal guiado intraalveolarmente hasta la cara mesial del 36 intraóseo. B Arco lingual soldado a los incisivos temporales. C Botón de Nance superior fijado con tornillo de expansión. D No colocar ningún aparato porque los dientes de leche no guardan espacio.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción A):

JUSTIFICACIÓN DE ESPACIO: Ante la pérdida prematura del segundo molar temporal (75) antes de la erupción del primer molar permanente (36), el único aparato fijo capaz de evitar la mesialización y pérdida de espacio es el mantenedor de extremo libre o zapato distal.

Pregunta 15 Sin contestar

Tras la exodoncia quirúrgica del 75 se prescribe ibuprofeno suspensión oral (20 mg/ml) a 10 mg/kg cada 8 horas. Para este paciente de 22 kg, ¿cuántos mililitros corresponden en cada toma?

A 5,5 ml por toma. B 11 ml por toma. C 16,5 ml por toma. D 22 ml por toma.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN FARMACOLÓGICA Y CÁLCULO: Dosis requerida = 22 kg × 10 mg/kg = 220 mg por toma. Concentración = 20 mg/ml. Volumen = 220 mg / 20 mg/ml = 11 ml cada 8 horas.

CASO CLÍNICO 1. ENDODONCIA REGENERATIVA EN PRIMER MOLAR PERMANENTE JOVEN NECRÓTICO

CASO CLÍNICO 2. LA TÉCNICA DE HALL EN EL MANEJO DE CARIES EN MOLARES TEMPORALES

CASO CLÍNICO 3. FRACASO TARDÍO DE PULPOTOMÍA Y REABSORCIÓN RADICULAR INTERNA

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