Simulacro Práctico 12: Simulacro 12: Pulpectomía con Pasta Reabsorbible, Apicoformación con Tapón de MTA y Tallado de Coronas Preformadas

CASO CLÍNICO 34

CASO CLÍNICO 1. PULPECTOMÍA EN MOLAR TEMPORAL CON AFECTACIÓN FURCAL Y FÍSTULA

Edad del paciente: 4 años y 1 mes

Peso corporal: 16 kg

Antecedentes médicos / Anamnesis: Paciente sin alergias conocidas ni antecedentes patológicos de relevancia.

Motivo de consulta: La madre nota 'un granito amarillo que suelta líquido salado' en la encía superior derecha del niño desde hace 10 días. El niño no se queja de dolor agudo, pero mastica solo por el lado izquierdo.

Exploración clínica intra y extraoral: Molar 54 con gran destrucción cariosa coronal afectando caras oclusal y distal. En la mucosa vestibular adyacente a nivel del tercio apical de las raíces se observa una fístula activa con drenaje purulento. Ligera movilidad fisiológica aumentada (grado I).

Hallazgos radiográficos: Radiografía periapical muestra zona de radiotransparencia marcada a nivel de la furca interradicular del 54. Menos de un tercio de reabsorción radicular fisiológica. El germen permanente subyacente (14) tiene saco folicular corticalizado e íntegro.

Pregunta 1 Sin contestar

De acuerdo con el Capítulo 15 de Barbería y Maroto, ¿por qué la patología pulpar necrótica en molares temporales se manifiesta radiográficamente con osteólisis predominantemente en la furca y no en el ápice?

A Por la presencia de múltiples conductos aberrantes y accesorios de comunicación pulpo-periodontal en el suelo cameral de los molares temporales y la delgadez del hueso interradicular. B Porque las bacterias de la caries temporal no pueden descender por los conductos radiculares. C Porque los ápices radiculares en los dientes de leche están cerrados herméticamente por cemento acelular denso. D Es un error radiográfico y siempre se localiza en el periápice.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción A):

JUSTIFICACIÓN ANATÓMICA Y PATOLÓGICA: Barbería y Maroto detallan que el piso de la cámara pulpar de los molares temporales es sumamente poroso y cuenta con abundantes conductos cavo-interradiculares y accesorios. La infección pulpar se disemina preferentemente a través de la furca hacia el tabique óseo interradicular.

Pregunta 2 Sin contestar

¿Cuáles son los objetivos y directrices de la instrumentación mecánica de los conductos radiculares en una pulpectomía de un molar temporal?

A Ensanchar los conductos con limas gruesas número 60 y desgastar intensamente las paredes curvas hacia la bifurcación. B Limpieza y desbridamiento cuidadoso con limas finas (calibres 15 a 30) manteniéndose de 1 a 2 mm cortos del ápice para evitar lesionar mecánicamente el germen permanente. C Perforar el foramen apical para permitir la irrigación directa del folículo del premolar. D Instrumentar en seco sin ningún tipo de irrigante líquido.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN TÉCNICA: La anatomía radicular temporal presenta raíces divergentes, curvas, acintadas y delgadas. La instrumentación debe ser conservadora (limas finas para desbridamiento de tejido necrótico) y estricta en el límite de longitud de trabajo (1-2 mm antes del ápice radiográfico) para no sobreinstrumentar ni dañar el germen permanente.

Pregunta 3 Sin contestar

¿Qué requisitos biológicos indispensables debe cumplir el material de obturación radicular en una pulpectomía temporal según Barbería y Maroto?

A Debe ser completamente insoluble y más duro que el esmalte. B Debe reabsorberse a un ritmo sincrónico con la rizolisis fisiológica del diente temporal, ser biocompatible, no irritar al germen permanente y poseer propiedades antimicrobianas. C Debe contener formaldehído en alta concentración para momificar permanentemente los tejidos periapicales. D Debe fraguar rápidamente como gutapercha termoplástica con conos sólidos.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN DE MATERIALES: El material de obturación en dientes temporales NUNCA debe ser una punta de gutapercha o un cemento no reabsorbible. Debe ser una pasta reabsorbible (como pastas con hidróxido de calcio y yodoformo tipo Vitapex/Metapex o ZOE puro de reabsorción controlada) que acompañe la reabsorción radicular sin bloquear la erupción del permanente.

Pregunta 4 Sin contestar

¿Cuál es la principal ventaja de las pastas yodoformadas con hidróxido de calcio (tipo Vitapex/Metapex) frente al óxido de zinc y eugenol convencional en la pulpectomía infantil?

A Se reabsorben rápidamente si se produce sobreextrusión periapical accidental, poseen potente efecto bactericida y no alteran la erupción del sucesor. B No requieren ser introducidas en el conducto y actúan a distancia. C Duran más de 50 años en la boca sin degradarse. D No requieren aislamiento absoluto.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción A):

JUSTIFICACIÓN BIOLÓGICA: Las pastas de hidróxido de calcio y yodoformo presentan una tasa de éxito excelente y una ventaja crítica: si una pequeña porción se extruye más allá del foramen apical, el organismo la reabsorbe en pocas semanas sin provocar una reacción de cuerpo extraño, a diferencia del ZOE extruido que puede tardar meses o años en desaparecer y desviar al permanente.

Pregunta 5 Sin contestar

En caso de requerir cobertura antibiótica por celulitis asociada, si se pauta amoxicilina en suspensión oral (250 mg/5ml) a una dosis de 45 mg/kg/día repartida en 3 tomas (cada 8 horas), ¿cuántos mililitros corresponden en cada toma a este paciente de 16 kg?

A 2,4 ml por toma. B 4,8 ml por toma. C 7,2 ml por toma. D 9,6 ml por toma.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN FARMACOLÓGICA Y CÁLCULO: Dosis diaria total = 16 kg × 45 mg/kg/día = 720 mg/día. Repartida en 3 tomas = 720 mg / 3 = 240 mg por toma. Concentración: 250 mg en 5 ml = 50 mg/ml. Volumen por toma = 240 mg / 50 mg/ml = 4,8 ml cada 8 horas.

CASO CLÍNICO 35

CASO CLÍNICO 2. DIENTE PERMANENTE JOVEN NECRÓTICO Y APICOFORMACIÓN CON TAPÓN APICAL DE MTA

Edad del paciente: 9 años y 2 meses

Peso corporal: 28 kg

Antecedentes médicos / Anamnesis: Niña sana, sin enfermedades médicas sistémicas. Antecedente de traumatismo en el colegio hace 14 meses que no recibió tratamiento dental en su momento.

Motivo de consulta: Los padres notan cambio de coloración oscuro en el diente 21 y salida intermitente de pus por la encía. La niña refiere ligera molestia al morder una manzana.

Exploración clínica intra y extraoral: Incisivo central superior izquierdo (21) con corona discrómica amarillogrisácea. Pruebas de sensibilidad pulpar térmica y eléctrica negativas (necrosis). En la encía adherida vestibular existe una fístula cicatrizada con trayecto activo al sondaje.

Hallazgos radiográficos: Radiografía periapical muestra incisivo 21 con ápice inmaduro abierto (estadio 7 de Nolla: paredes delgadas y foramen divergente muy amplio) y radiotransparencia periapical perirradicular extensa de 5 mm de diámetro.

Pregunta 6 Sin contestar

De acuerdo con el Capítulo 17 de Barbería y Maroto, ¿por qué está contraindicada la técnica de obturación convencional con gutapercha termoplástica condensada en este diente 21?

A Porque la gutapercha está prohibida en menores de 18 años por la legislación europea. B Porque la ausencia de un tope apical y la morfología divergente del conducto imposibilitan conseguir un sellado hermético apical y provocarían la extrusión masiva de material a los tejidos periapicales. C Porque los incisivos superiores nunca se deben endodonciar. D Porque el diente va a exfoliarse de forma espontánea.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN BIOLÓGICA Y MECÁNICA: En dientes con ápice inmaduro y paredes divergentes no existe retención ni tope físico apical. Intentar obturar con conos tradicionales de gutapercha provoca el paso descontrolado de cemento y gutapercha al hueso periapical y una filtración bacteriana masiva por falta de sellado.

Pregunta 7 Sin contestar

¿Cuáles son los inconvenientes documentados de la técnica tradicional de apicoformación con recambios sucesivos de hidróxido de calcio Ca(OH)2 a largo plazo frente a la técnica moderna del tapón apical de MTA?

A El Ca(OH)2 acelera demasiado el tratamiento en solo 24 horas. B Requiere múltiples citas a lo largo de 6 a 18 meses, eleva el riesgo de reinfección por filtración coronal provisional y debilita la resistencia a la fractura de la dentina radicular. C El hidróxido de calcio es tóxico para la encía pero fortalece el ligamento periodontal. D No existe ningún inconveniente, son exactamente iguales en tiempo y resistencia.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN CIENTÍFICA: La exposición prolongada de la dentina radicular al hidróxido de calcio alcalino durante más de 6-12 meses degrada el colágeno y la estructura proteica dentinaria, incrementando notablemente la susceptibilidad a la fractura radicular cervical. Además, el riesgo de filtración coronal por caídas del empaste provisional entre visitas es muy alto.

Pregunta 8 Sin contestar

¿Qué grosor mínimo del tapón apical de Agregado de Trióxido Mineral (MTA) es el recomendado en el ápice radicular para garantizar un sellado biológico hermético según Barbería y Maroto?

A 0,5 mm de grosor. B De 3 a 5 mm de grosor apical bien condensado. C 10 a 12 mm ocupando todo el tercio coronal. D Una película microscópica de 10 micras.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN TÉCNICA: La literatura y los protocolos de Barbería y Maroto establecen que un tapón apical de silicato tricálcico (MTA o Biodentine) de 3 a 5 mm de grosor en el extremo apical asegura impermeabilidad bacteriana, biocompatibilidad osteo-cementoide y resistencia a la filtración apical.

Pregunta 9 Sin contestar

Tras el fraguado y comprobación radiográfica del tapón apical de MTA en el 21, ¿cómo se completa la obturación del resto del conducto radicular para reforzar la raíz inmadura?

A Dejar el resto del conducto completamente vacío. B Obturación del conducto con gutapercha termoplástica o resina compuesta con poste de fibra de vidrio adherido con cemento resinoso para reforzar biomecánicamente las paredes cervicales. C Llenar el conducto con cemento fosfato de zinc puro. D Colocar una punta de plata quirúrgica a presión.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN BIOMECÁNICA: Dado que el diente permanente joven tiene paredes dentinarias finas y frágiles, tras colocar el tapón apical de MTA, el conducto se obtura y preferentemente se refuerza a nivel cervical con técnicas adhesivas (resinas compuestas o postes de fibra de vidrio bien cementados) para transmitir armónicamente las cargas oclusales y prevenir fracturas.

Pregunta 10 Sin contestar

Si se prescribe ibuprofeno suspensión (20 mg/ml) a una dosis de 10 mg/kg cada 8 horas para controlar la inflamación inicial, ¿qué volumen en mililitros corresponde por toma para esta niña de 28 kg?

A 7 ml por toma. B 14 ml por toma. C 21 ml por toma. D 28 ml por toma.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN FARMACOLÓGICA Y CÁLCULO: Dosis requerida = 28 kg × 10 mg/kg = 280 mg por toma. Concentración = 20 mg/ml. Volumen = 280 mg / 20 mg/ml = 14 ml cada 8 horas (o 7 ml si se utilizara la suspensión concentrada de 40 mg/ml).

CASO CLÍNICO 36

CASO CLÍNICO 3. PRINCIPIOS DE TALLADO Y AJUSTE DE CORONAS METÁLICAS PREFORMADAS

Edad del paciente: 5 años y 0 meses

Peso corporal: 20 kg

Antecedentes médicos / Anamnesis: Niño colaborador, sin antecedentes médicos patológicos.

Motivo de consulta: Se programa la restauración definitiva del molar 64 tras haber finalizado con éxito una pulpotomía con MTA hace 2 semanas.

Exploración clínica intra y extraoral: Molar 64 asintomático, percusión negativa, sellado provisional íntegro. Ausencia de fístula o inflamación gingival.

Hallazgos radiográficos: Control radiográfico del 64 muestra cámara pulpar sellada correctamente, furca y periápice normales sin patología.

Pregunta 11 Sin contestar

En la técnica de tallado convencional para una corona de acero inoxidable preformada en un molar temporal descrita en el Capítulo 16, ¿cuál es la reducción oclusal recomendada?

A Desgastar 4 mm hasta dejar el diente al nivel del margen gingival. B Reducción homogénea de 1 a 1,5 mm siguiendo la anatomía de las cúspides y vertientes oclusales para mantener el espacio interoclusal sin alterar la dimensión vertical. C No tocar la cara oclusal en ningún caso. D Aplanar completamente la cara oclusal con una piedra de diamante de 5 mm sin refrigeración.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN TÉCNICA: El tallado oclusal en molares temporales requiere un desgaste de 1 a 1,5 mm que reproduzca la inclinación de las vertientes cuspídeas, lo que garantiza suficiente espacio para el metal de la corona preformada sin alterar la oclusión ni provocar extrusiones o contactos prematuros.

Pregunta 12 Sin contestar

¿Cómo debe realizarse el tallado interproximal (mesial y distal) en el molar temporal para permitir el correcto asentamiento de la corona preformada?

A Crear un hombro recto gingival de 2 mm de grosor con escalón marcado. B Tallado con fresa fina de llama o aguja con paredes ligeramente convergentes hacia oclusal y terminación en filo de cuchillo o chanfer suave, liberando completamente el punto de contacto sin dejar escalones ni hombros subgingivales. C Desgastar intensamente el diente vecino hasta crear una tronera de 3 mm. D No eliminar el punto de contacto interproximal.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN TÉCNICA: El tallado proximal debe liberar el punto de contacto y terminar en 'filo de cuchillo' (feather-edge) a nivel del margen gingival. Dejar un escalón o saliente de esmalte subgingival impide mecánicamente que la corona baje y asiente hasta su posición gingival adecuada.

Pregunta 13 Sin contestar

En cuanto a la reducción de las caras vestibular y lingual en la técnica convencional de coronas preformadas en molares temporales, ¿cuál es el criterio de Barbería y Maroto?

A Desgastar 2 mm de toda la cara vestibular para eliminar completamente el abultamiento del tubérculo cervical. B La reducción vestibular y lingual suele ser mínima o nula, limitándose a redondear los ángulos línea y, en su caso, desgastar levemente la prominencia del tubérculo de Zuckerkandl solo si impide el paso de la corona, ya que ese abultamiento cervical es clave para la retención mecánica. C Eliminar toda la corona clínica y colocar un perno colado. D Hacer ranuras retentivas horizontales con fresa de cono invertido.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN ANATÓMICA Y RETENTIVA: La morfología del molar temporal presenta una marcada constricción cervical y un reborde cervicovestibular prominente (tubérculo de Zuckerkandl en primeros molares). Este abultamiento proporciona la retención por encaje elástico ('snap-fit') de la corona metálica, por lo que no debe desgastarse salvo que sea tan exagerado que impida el paso inicial del metal.

Pregunta 14 Sin contestar

¿Qué instrumento se utiliza específicamente para combar y adaptar el margen cervical de la corona de acero para asegurar un ajuste gingival perfecto y evitar filtraciones?

A Alicate de Angle para ortodoncia fina. B Alicate de crimpar o combar márgenes (alicate número 114 de Johnson o alicate de Reynolds 112/crimper). C Martillo de hendidura de coronas con cincel. D Pinzas mosquito hemostáticas.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN INSTRUMENTAL: El alicate crimper (como el alicate Johnson 114 o Reynolds) está diseñado ergonómicamente para estrechar y ajustar el tercio cervical de la corona metálica, adaptando íntimamente el margen de acero inoxidable a la constricción cervical del diente temporal.

Pregunta 15 Sin contestar

Si este niño de 20 kg requiere analgesia postoperatoria y se pauta paracetamol solución oral (100 mg/ml) a 15 mg/kg cada 6 horas, ¿cuántos mililitros corresponden exactamente por toma?

A 1,5 ml por toma. B 3,0 ml por toma. C 4,5 ml por toma. D 6,0 ml por toma.

💡 Justificación de la Respuesta Correcta (Opción B):

JUSTIFICACIÓN FARMACOLÓGICA Y CÁLCULO: Dosis por toma = 20 kg × 15 mg/kg = 300 mg. Concentración de la solución = 100 mg/ml. Volumen por toma = 300 mg / 100 mg/ml = 3,0 ml cada 6 horas.

CASO CLÍNICO 1. PULPECTOMÍA EN MOLAR TEMPORAL CON AFECTACIÓN FURCAL Y FÍSTULA

CASO CLÍNICO 2. DIENTE PERMANENTE JOVEN NECRÓTICO Y APICOFORMACIÓN CON TAPÓN APICAL DE MTA

CASO CLÍNICO 3. PRINCIPIOS DE TALLADO Y AJUSTE DE CORONAS METÁLICAS PREFORMADAS

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